Lauluja tehdään suurista asioista. On myös sanottu, että lauluja tehdään niistä asioista, joista on joskus vaikea puhua. Taannoin autolla ajaessani kaiuttimista kuului Irinan kappale ”Inhimillinen virhe”. Sen kertosäe menee seuraavasti:
”Täydellisyyden varjosta
Ylös esille nousseesta
Ratkaisevasta virheestä
Siitä niin inhimillisestä
Joka petti korkeat toiveet
Rakennat uudet perustukset”.
Olin juuri käynyt keskustelua inhimillisen virheen mahdollisuudesta tuotantoympäristössä. Nuo laulun sanat sopivat myös tuotantoon, vaikkapa sen projektikohtaiseen tavoitetilaan. Eli se korkea tavoite voisi olla vaikkapa laadun, nopeuden ja kustannusten hyvä kombinaatio. Inhimillinen virhe pettää ne korkeat toiveet ja päädyt rakentamaan uusia perustuksia, jotta seuraavan projektin kohdalla toivottavasti tavoitetila saavutetaan.
Kun on tehnyt lähes koko työuransa valmistavan teollisuuden parissa, on havainnut että vierellä on kulkenut koko ajan mukana ilmiö nimeltään Inhimillinen Virhe. Siksi tuossa musiikkia kuunnellessa ajatukset kulkivat jälleen kerran tuotantoprosessien pariin. Olen niin moneen otteeseen päässyt tutustumaan tuohon ikävään, mutta ihmisyyteen kuuluvaan ominaisuuteen, että haluaisin poistaa mahdollisuuden käyttää sitä sanayhdistelmää.
Juurisyyanalyysi kysyy viisi kertaa ”miksi”
Inhimillinen virhe tulee joskus esiin myös juurisyyanalyysissa, vaikka niin ei pitäisi koskaan tapahtua. Olen aikoinaan ihastunut juurisyyanalyysiin ja erityisesti 5 kertaa miksi -tekniikan nerokkaan yksinkertaiseen menetelmään. Edelleen usein ihastelen tuon menetelmän toimivuutta.
Kyseinen tekniikka pakottaa löytämään ongelman juurisyyn esittämällä viisi kertaa peräkkäin kysymys miksi. Joskus ei tarvita viittä kysymystä, joskus tarvitaan useampikin. Kysymistä jatketaan siis niin kauan, kunnes ongelman todellinen syy on löytynyt. Valitettavasti joskus prosessista vastaava henkilö esittää jossain vaiheessa vastauksen ”Inhimillinen Virhe” tai vielä pidemmälle vietynä kohdistanut kritiikkinsä työsuoritteen tehneeseen henkilön ominaisuuksiin. Joka tapauksessa kyseessä on oikaiseva vastaus, koska vastaaja mahdollisesti kokee muunlaisen vastauksen paljastavan omasta toiminnasta tai osaamisesta puutteita. Tällaisia voi olla esimerkiksi puutteellinen koulutus, puutteelliset ohjeet tai sellaiset tehotavoitteet, joiden saavuttamiseksi otetaan tietoisesti riskejä oikaisemalla turvallisista toimintatavoista.
Kokemukseni mukaan lähes poikkeuksetta jokainen työntekijä haluaa tehdä oman työnsä niin, että saavutetaan paras mahdollinen lopputulos.
Juurisyyanalyysissä oletetaan, että tapahtumat ovat kytköksissä toisiinsa. Tietty toiminta käynnistää seuraavan toiminnan ja niin edelleen. Jäljittämällä näitä toimintoja taaksepäin, saadaan selville mistä ongelma itseasiassa sai alkunsa. Yleensä juurisyyanalyysin seurauksena löydetään seuraavanlaisia syyluokkia:
- Fyysiset syyt; aineelliset rikkoutumiset, esimerkiksi kaluston rikkoutuminen
- Inhimilliset syyt; Ihmiset tekivät jotain väärin tai jättivät jotain tekemättä
- Organisatoriset syyt; Järjestelmä, prosessi tai käytäntö, jonka perusteella ihmiset suorittavat työtehtäviään, ovat puutteellisia tai virheellisiä.
Kaikissa näissä syissä on mahdollisuus tavata tuo Inhimillinen Virhe. Kokemukseni mukaan lähes poikkeuksetta jokainen työntekijä haluaa tehdä oman työnsä niin, että saavutetaan paras mahdollinen lopputulos. Tästä syystä inhimillisyyteen liittyvän virheen taustalla ei ole ihmisen älykkyys tai laiskuus, vaan virheellinen tai puuttuva tieto, tai sitten ei ole ollut mitään mahdollisuuksia toteuttaa kyseinen työtehtävä oikein ja oikeaan aikaan. Jopa tieto tai käsitys parhaasta mahdollisesta lopputuloksesta voi olla virheellinen.
Miten taistellaan Inhimillistä Virhettä vastaan?
Näen Finn-ID Oy:n tunnistusteknologiaosaamisen yhtenä osatekijänä. Tunnistusteknologioista voidaan valita tapauskohtaisesti paras panos/hyöty -suhteen omaava menetelmä tai vaikka useita yhtä aikaa. Teknologia mahdollistaa datan keräämisen tapahtumista, jonka avulla voidaan seurata ja mahdollisesti teknologialla korjata noita inhimillisyyteen perustuvia pullonkauloja. Ja mikä parasta, Inhimillisen Virheen poistamisessa ei ole häviäjiä.
Kuvittele, että tiedät mitä, missä, milloin ja miten. Tällöin voit myös tietää miksi. Se on askel kohti Inhimillisen Virheen poistamista.
